Окончательный отчет происшествия с Ан-2 «Фауна Эйр»

Результаты расследования авиационного происшествия самолетом Ан-2 регистрационный № UP- А0316 принадлежащего «Фауна Эйр».

22 июня 2018 года, в 05:30 (здесь и далее время UTC), после выполнения авиационно-химических работ днем, в простых метеоусловиях, в районе н. п. Докучаевка Костанайской области произошло авиационное происшествие без человеческих жертв (АПбЧЖ) с самолетом Ан-2 с регистрационным номер UP-A0316, принадлежащего ТОО «Фауна Эйр». Экипаж в составе командира воздушного судна Гончарова А. Н., второго пилота Трубина А. Н. выполняли авиационно-химические работы в районе н. п. Докучаевка Костанайской области. Экипаж воздушного судна после завершения обработки поля против сорных растений, принял решение о производстве посадки на временную посадочную площадку н.п Докучаевка Костанайской области. После выполнения посадки на пробеге экипаж воздушного судна, из-за невнимательности допустил съезд глубокую яму, в дальнейшем при движении самолета по размокшему грунту произошло «капотирование» самолета.

В результате авиационного происшествия экипаж воздушного судна не пострадал, самолет получил значительные разрушения в конструкции, в нижней части двигателя произошел пожар, в результате которых утратил летную годность. Экипаж воздушного судна потушил возникший пожар средствами пожаротушения.

После авиационного происшествия, командир воздушного судна не сообщил о происшествии государственным органам, чем нарушил пункты 37 и 38 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов в гражданской и экспериментальной авиации утвержденных приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27 июля 2017 года № 505. По данным очевидца (местный житель), после авиационного события воздушное судно был разобрано, загружено и вывезено с места авиационного происшествия на грузовом автотранспорте в неизвестном направлении.

03 июля 2018 года из Главной транспортной прокуратуры поступило письмо от 02 июля 2018 года № 2-19-18-04351, в котором указано, что с воздушным судном Ан-2 бортовой номер UP-A0316, эксплуатируемым ТОО «Фауна Эйр», 22 июля 2018 года в районе Докучаевского сельского округа Алтынсаринского района Костанайской области произошло авиационное происшествие. Также были приложены фотографии, из которых было видно, что воздушное судно получило серьезные повреждения (письмо ГТП от 03 июля 2018 года № 2-19-18-04351 и фотографии ГТП-1, ГТП-2 и ГТП-3 прилагаются). В этом же письме требовалось принятие мер по обеспечению безопасности полетов в ТОО «Фауна Эйр» до 11 июля 2018 года.

В этой связи, Управление по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Департамента по расследованию транспортных происшествий и инцидентов Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан (далее — УРАПИ) в соответствии с пунктом 124 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов в гражданской и экспериментальной авиации, утвержденных приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27 июля 2017 года № 505 (далее — ПРАПИ), подготовило служебную записку в Комитет гражданской авиации МИР РК с требованием о приостановке свидетельства на выполнение авиационных работ ТОО «Фауна Эйр», которая была направлена 09 июля 2018 года (копия служебной записки в КГА прилагается). Однако КГА МИР РК никаких действий не предпринял.

Костанайским транспортным прокурором 03 июля 2018 года были направлены материалы уголовного дела ЕРДР № 1878330310000094, в ЛОВД на ст. Костанай, по факту авиационного происшествия с воздушным судном Ан-2 с бортовым номером UP-A0316, принадлежащего ТОО «Фауна Эйр». Следователем СО ЛОВД на ст. Костанай после рассмотрения материалов уголовного дела, принято решение провести досудебное расследование в форме предварительного следствия. Для расследования и установления обстоятельств и причин авиационного происшествия с воздушным судном Ан-2 бортовой номер UP-А0316, была создана Комиссия по расследованию, созданная приказом Министра по инвестициям и развитию Республики.

История полёта

С 14 июня по 22 июня 2018 года экипаж самолета Ан-2 №UP-A0316, принадлежащего ТОО «Фауна Эйр» выполняли авиационно-химические работы в Костанайской области по борьбе с сорной растительностью. В связи отсутствием и непредставлением карт-нарядов и бортового журнала данные по техническому обслуживанию данные не приводятся. После окончания обработки полей, экипажем было принято решениепроизвести посадку на временную посадочную площадку н. п. Докучаевка Костанайской области. Посадка была выполнена на посадочную площадку, на второй половине пробега из-за невнимательности командира воздушного судна, самолет съехал в глубокую яму, расположенную впереди, и при дальнейшем движении по вязкому грунту самолет «скапотировал» (опрокинулся хвостовым оперением). В результате авиационного происшествия, самолет получил значительные повреждения в конструкции. После «капотирования» в нижней части двигателя начался наземный пожар, экипаж воздушного судна потушил пожар, средствами пожаротушения. Воздушное судно утратило летную годность. После авиационного происшествия командир воздушного судна в нарушение пункта 38 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов в гражданской и экспериментальной авиации утвержденными приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27 июля 2017 года № 505 (далее — ПРАПИ), не обеспечил сохранность воздушного судна, его составных частей и обломков, бортовых средств объективного контроля, предметов, находившихся на борту указанного воздушного судна, не закрыл и не опломбировал двери, люки, не организовал охрану воздушного судна и место происшествия, а также не принял возможные меры, чтобы как можно быстрее известить о случившемся событии ближайшую организацию гражданской авиации.

Повреждение воздушного судна. В результате авиационного происшествия самолет получил значительные повреждения конструкции. Воздушное судно с места авиационного происшествия было несанкционированно эвакуировано и скрыто от осмотра Комиссией по расследованию.

Бортовые самописцы. В нарушение Руководства по летной эксплуатации воздушное судно Ан-2 не было оборудовано бортовым самописцем — барографом АД-2, которое осуществляет запись на барограмную ленту значений времени и высоты полета. По этим параметрам расчетным способом определяются вертикальные скорости набора высоты и снижения. Конструкцией воздушного судна Ан-2 не предусмотрена установка других устройств, записывающих речевую и параметрическую информацию.1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного.

АНАЛИЗ

Действия экипажа воздушного судна после выполнения посадки во второй половине пробега на посадочной площадке н. п. Докучаевка, анализировались на основании собранных материалов в ходе расследования авиационного происшествия с воздушным судном Ан-2 бортовой номер UP-АОЗ16, а также места осмотра авиационного происшествия. При анализе также использовались фотографий, полученные от государственных органов, а также пояснительные записки очевидцев. Комиссией в ходе осмотра место авиационного происшествия, был установлен факт «капотировани» воздушного судна Ан-2 с бортовым номером UP-A0316, а также были найдены фрагменты лакокрасочного покрытия фюзеляжа серо-красного цвета, обломки остекления фонаря пилотской кабины и следы шин большегрузных автомашин.

Комиссией также был установлен факт наземного пожара в нижней части двигателя, после «капотирования». При опросе местного жителя было установлено, что воздушное судно Ан-2 бортовой номер UP-A0316, серо-красного цвета было разобрано и вывезено с места авиационного происшествия на грузовом автотранспорте. Комиссия по расследованию и сотрудник ЛОВД на ст. Костанай выехали в г. Атбасар Акмолинской области, куда со слов директора ТОО «Фауна Эйр» Громова В.В. было перемещено воздушное судно Ан-2 бортовой номер UP-A0316. Следует отметить, что со слов Громова В.В. и командира воздушного судна Гончарова А.Н. указанное воздушное судно перелетело своим ходом по воздуху. Осмотру Комиссии по расследованию было представлено разобранное воздушное судно Ан-2 бортовой номер UP-A0316. Осмотром было установлено, что самолет имеет раскраску бело-голубого цвета, нанесенную на фюзеляж самолета примерно 1,5-2 года назад. Более того, на самолете имелись свежие следы пожара в носовой части.

При сверке агрегатного оборудования было установлено, что это действительно воздушное судно Ан-2 бортовым номером UP-A0316 (фотографии UP-A0316 бело-голубой — 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 прилагаются) Вместе с тем, проведенными УРАПИ мероприятиями была получена фотография самолета Ан-2 серо-красного цвета, на которой четко виден бортовой номер UP-A0316 (фотография UP-A0316 серо-красный прилагается). Кроме того, были получены сведения, что 23 июня 2018 года, т. е. в день якобы самостоятельного перелета воздушного судна Ан-2 бортовой номер UP-A0316 на аэродром в г. Атбасар с места авиационного происшествия командир самолета Гончаров А. и второй пилот Трубин А. ехали на поезде со станции «Костанай»до станции «Есиль». Также вызывает сомнения фотография воздушного судна Ан-2 бортовой номер UP-A0316, опубликованная на странице в социальной сети Facebook и. о. заместителя председателя КГА МИР РК Амировой Т., на которой изображен самолет для десантирования, а не для выполнения авиационнохимических работ .

Все перечисленные здесь противоречия о воздушном судне Ан-2 с бортовыми номерами UP-A0316 указывают на попытки введения в заблуждение комиссию по расследованию.

Таким образом, было установлено, что в Докучаевском сельском округе Алтынсаринского района Костанайской области произошло авиационное происшествие с другим воздушным судном Ан-2 (имеющим такие же регистрационные бортовые номера — UP-A0316, что самолет, представленный в г. Атбасар, и со страницы Амировой Т.), а также серо-красную раскраску. Данное обстоятельство вызвало подозрения об использовании ТОО «Фауна Эйр» одного или нескольких нелегальных воздушных судов Ан-2 с одинаковыми бортовыми номерами (UP-A0316), но не имеющее законной государственной регистрации, сертификата летной годности, страхового покрытия и другие нарушения законодательства Республики Казахстан в области гражданской авиации. В этой связи, а также в соответствии с пунктом 171 ПРАПИ, возникла необходимость проверить все воздушные суда ТОО «Фауна Эйр», выполняющие авиационно-химические работы в Костанйской и Акмолинской областях, на предмет их легальности и соответствия законодательству Республики Казахстан в области гражданской авиации. Критериями решения о проведении проверки указанных воздушных судов ТОО «Фауна Эйр», в соответствии с пунктом 171 ПРАПИ, послужила возможность выявления любых возможных аварийных факторов, влияющих на безопасность полетов.

Для исполнения этого решения руководителем УРАПИ была направлена телеграмма АФТН 241231 от 24 июля 2018 года в РГП «Казаэронавигация» и ТОО «Фауна Эйр» о запрете эксплуатации до особого распоряжения следующих воздушных судов Ан-2 с бортовыми номерами UP-A0128, UP-A0132, UP-A0136, UP-A0328 и UP-A0219, предназначенных для выполнения авиационно-химических работ. Данное обстоятельство потребовалось, чтобы все воздушные суда, находились на земле и не могли скрыться от проверки следователем и сотрудником УРАПИ. В период с 28 по 29 июля 2018 года Комиссией по расследованию совместно со следователем ЛОВД на ст. Костанай и помощником Костанайского транспортного прокурора выехали в Костанайскую область, с целью проведения осмотра всех воздушных судов, указанных в телеграмме АФТН № 241231 от 24 июля 2018 года. В ходе проведения проверок были выявлены серьезные нарушения правил летной эксплуатации и технического обслуживания воздушных судов Ан-2 с бортовыми номерами UP-A0128, UP-A0132, UP-A0136, UP-A0328 и UP-A0219, влияющие на отзыв Сертификата на выполнение авиационных работ. Так на некоторых воздушных судах отсутствовали барографы, относящийся к средствам объективного контроля и, без которых запрещена эксплуатация воздушных судов Ан-2. Также на некоторых судах отсутствовали барограммы на все полеты, в бортовых журналах отсутствуют записи о принятии указанных самолетов в летную и техническую эксплуатацию ТОО «Фауна Эйр». У авиационного персонала, эксплуатирующего указанные воздушные суда, отсутствовали записи в свидетельствах о допуске к эксплуатации на воздушных судов Ан-2. Так, у механика Ан-2 бортовой номер UP-A0316 Идирисова М. вообще не было Свидетельства авиационного персонала, что не контролировалось со стороны государственных инспекторов Комитета гражданской авиации МИР РК по<br/>техническому обслуживанию самолета Ан-2.

В связи с несанкционированной эвакуацией с места авиационного происшествия и сокрытием от осмотра Комиссией по расследованию воздушного судна Ан-2 бортовой номер UP-A0316, на посадочной площадке н. п. Докучаевка установить не удалось. Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия явилось невнимательность экипажа воздушного судна приведшей к попаданию и съезду в глубокую яму расположенного впереди на посадочной площадке, в результате движения воздушного судна по вязкому грунту, в дальнейшем из-за поднятия хвостового оперения самолета привело «капотированию» и разрушению его конструкции и в районе двигательного отсека. Авиационному происшествию способствовало сочетание следующих факторов:

• неправильное принятие КВС решения на выполнение посадки в<br/>условиях бокового ветра и повышенной скорости на пробеге;
• пассивность второго пилота по предупреждению неграмотных<br/>действий КВС из-за недостаточного опыта работы. 

НЕДОСТАТКИ ОБНАРУЖЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

Использование ТОО «Фауна Эйр» нескольких воздушных судов с одинаковыми бортовыми номерами (UP-A0316), из которых только один самолет эксплуатируется на законных основаниях, а остальные — не имеют законной государственной регистрации, сертификатов летной годности, страхового покрытия и другие нарушения законодательства Республики Казахстан в области гражданской авиации.

Несанкционированная эвакуация и сокрытие воздушного судна, потерпевшего авиационное происшествие, от Комиссии по расследованию для проведения осмотра и оценки повреждений, а также действия по введению в заблуждение Комиссии по расследованию.

После авиационного происшествия командир воздушного судна нарушил пункты 37 и 38 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов в гражданской и экспериментальной авиации утвержденными приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27 июля 2017 года № 505, не обеспечив сохранность воздушного судна, его составных частей и обломков, бортовых средств объективного контроля, предметов, находившихся на борту указанного воздушного судна, а также не закрыв, не опломбировав двери, люки, не организовав охрану воздушного судна и место происшествия. Также не приняты меры, чтобы как можно быстрее известить о случившемся происшествии ближайшую организацию гражданской авиации.

Выполнение полетов воздушных судов Ан-2, эксплуатируемых ТОО «Фауна Эйр» без барографов и без считывания полетной информации записанного в барограмме.

Выполнение полетов и технического обслуживания летным и техническим персоналом без Свидетельств авиационного персонала (КВС Гончаров А. и авиамеханик Идрисов М.).

Данные нарушения стали возможны из-за личной недисциплинированности командира ВС, потери профессиональной бдительности и проявления вседозволенности при подготовке к полету и выполнении посадки, слабой профессиональной подготовки второго пилота, что привело к возникновению особых ситуаций после посадки и неграмотных действий по их предотвращению.

Также авиационному происшествию способствовали отсутствия контроля над подготовкой и выполнением полетов экипажами со стороны руководящего и командно-летного состава ТОО «Фауна Эйр», низкой требовательности по выполнению нормативно-правовых актов в сфере гражданской авиации и ослаблении уровня профессиональной подготовки летного и технического состава.

РЕКОМЕНДАЦИИ Комитету гражданской авиации МИР РК:

По материалам настоящего отчета расследования авиационного происшествия провести разборы с летно-техническим составом авиакомпаний Республики Казахстан выполняющие полеты на воздушных судах Ан-2 на предмет недопущения подобных авиационных происшествий и выявленных в ходе расследования недостатков.

Провести проверки всего парка воздушных судов типа Ан-2 на предмет выявления незарегистрированных воздушных судов и эксплуатирующихся с нарушением требований законодательства в области гражданской авиации.

За допущенные грубейшие нарушения законодательства в области гражданской авиации, а также эксплуатацию нескольких незарегистрированных воздушных судов Ан-2, отозвать у ТОО «Фауна Эйр» Свидетельство на выполнение авиационных работ № KAZ-02/044 от 02 мая 2017 года.

Организовать проведение постоянного мониторинга и контроля над организацией и выполнением экипажами полетов по различным видам авиационных работ, выполняемых с базовых и внебазовых аэродромов.